访谈市医疗保障局副局长、二级调研员刘继民
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访谈市医疗保障局副局长、二级调研员刘继民

时间:2021年05月13日 来源:阅读:

  主持人:各位听众,今天我们邀请到的访谈嘉宾是市医疗保障局副局长、二级调研员刘继民同志。刘局长将会就医疗保障局工作与广大听友进行在线交流。刘局长,您好!

  刘继民:主持人好,大家好!很高兴来到《政风行风热线》栏目,就连云港市的医疗保障工作和大家互动交流。希望大家关注、关心、支持医疗保障工作,并多提宝贵意见和建议。

  主持人:据悉,国家《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日正式实施,4月份市医保局组织开展了“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动,今天请您向广大听众对《条例》进行一个解读。

  刘继民:加强医保基金监管,是医疗保障部门重要职责之一。一直以来,党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作,作出了一系列重要决策部署。习大大总书记也多次对加强基金监管做出批示指示。今年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,要制定完善医保基金监管的相关法律法规,规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出,要强化医保基金监管法治及规范保障,制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。在此基础 上,国家医疗保障局会同司法部等相关部门,在广泛听取有关部门、地方和专家意见,并公开征求意见的基础上,研究起草了《条例(草案)》。今年12月9日,国务院第117次常务会议审议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》,将于今年5月1日起正式施行。

  主持人:您刚介绍了《条例》出台的背景。那么《条例》出台有什么意义?

  刘继民:医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。2021年5月1日起,《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行。这是中国医疗保障领域的首部行政法规,明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”,为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。标志着中国医保基金管理监督有了法律规范,将彻底改变以往中国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面,对加快医疗保障法制建设,推动医疗保障领域依法行政具有深远影响。

  主持人:《条例》对与群众切身利益相关的医保工作,都作出了哪些规定,适用范围是什么?

  刘继民:《条例》共5章50条,主要内容包括:一是落实以人民健康为中心的要求,强化医疗保障服务;二是明确基金使用相关主体的职责,规范基金的使用;三是健全监管体制,强化监管措施;四是细化法律责任,加大惩戒力度。

  《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。此外,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

  主持人:医疗保险涉及千家万户,根据《条例》,我们作为参保人能享受哪些权利?

  刘继民:《条例》明确,参保人享受就医、购药的权利,并按照规定享受医疗保障待遇;有权要求医保经办机构提供医疗保障咨询服务;监督医保行政部门、经办机构、定点医药机构;有权对侵害医保基金的违法违规行为进行举报、投诉;有陈述、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

  另外,《条例》的亮点之一是首次具体明确了参保人员的义务。参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益,因此条例要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇。如果个人以骗取医保基金为目的,采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式,骗取医保基金,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  此外,对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员,其医疗费用联网结算可以被暂停,而暂停联网结算期间发生的医疗费用,将由参保人员全额垫付。

  主持人:一般认为基金监管主要是管医院、管药店,看来做为待遇享受人,广大的参保群众也应该提高依法依规享受医保待遇的责任和意识。

  刘继民:是的。医疗保障基金使用主体多、链条长,为避免医保基金成为新的“唐僧肉”,条例明确包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构等基金使用主体责任,并细化医保基金使用、监督管理与主体法律责任。

  主持人:如果是定点医院、定点药店违反了《条例》规定,将受到哪些处罚?

  主持人:《条例》规定,对于定点医药机构存在不合理医疗、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出等违反服务协议行为的,医保经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议。

  条例还规定,纳入协议管理的定点医疗机构执业医师及药师、定点零售药店执业药师不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金,应遵循医疗保障协议医师药师管理规定,根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务。违者由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额五倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

  主持人:医疗保障行政部门主要采取哪些方式进行基金监管?

  刘继民:医疗保障行政部门对使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用进行依法监管,对违法违规行为进行依法查处,并委托医疗保障监督执法机构,开展相关行政执法工作。县级以上人民政府医疗保障行政部门将采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式,对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等,根据工作需要联合相关部门开展多部门联合检查。

  关于外部监督,《条例》专门有一条,鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传,并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。在此,我也代表医保局欢迎咱们新闻宣传部门多支持和监督我们的工作,共同营造人人关心医保、人人维护基金安全的社会氛围。

  主持人:感谢刘局长对即将实行的《医疗保障基金使用监督管理条例》作出的解读。那么,医保局具体工作中是如何做好基金监管的,请您介绍一下。

  刘继民:医疗保障基金是人民群众的“救命钱”。市医疗保障局自成立以来,不断加强医保基金监管,管好、用好医保基金,保证医保基金安全、可持续平稳运行,为人民群众提供保基本、全覆盖医疗保障服务。

  目前,全市已建立基本医疗保险、大病医疗保险、贫困人口大病补充医疗保险和医疗救助多层次医疗保险机制,实现了居民医保城乡统筹和“一站式”直接结算,织密了百姓的医疗保障网。参加城乡居民基本医疗保险人员享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇,基本实现病有所医、医有所保,基本医疗有保障。截至目前,全市参加基本医疗保险152万人,争取上级资金5.6亿元,完成年度目标任务的94.6%。

  随着经济社会不断发展,群众对医疗保障的需求越高,医保基金安全运行也成为职责所系、人民所盼、社会所需。全市涉及医保基金监管的对象超过1500家。为避免造成软监管、宽执法,市医疗保障局着力增加专业人员配备,成立了医疗保障稽核中心,通过日常巡查、交叉检查、重点抽查、专项治理等手段进行全力打击。去年,今年共处理违约违规定点医药机构225家(次),拒付和追缴医保基金1749万元,同比增长78%。今年我市定点医疗机构的检查覆盖率、违规单位处理率、移交线索处理率均达100%,位于全省前列。

  今年以来,我们积极开展规范使用医保基金行为专项治理,以“福建省太和县欺诈骗保”等案为鉴,在全市范围内组织开展为期一个月的定点医疗机构专项治理“回头看”,对全市97家可收治住院患者医院全覆盖检查,查处涉嫌违规资金34万元。

  今年国家、省已经部署了门诊共济保障、推进门诊费用跨省结算,这些改革举措将使更多群众受益,也对医保基金监管提出了更高要求。下一步,我们将把基金监管工作作为全局性首要工作来抓。精心组织实施,进一步规范医疗机构诊疗行为和收费行为,对违规违法支出医保资金的要严肃处理。制度化常态化实施药品和高值医用耗材集中带量采购,降低患者医药负担,提升医保基金使用效能。

  医疗保险是政府为补偿疾病费用的一种保险,医疗费用由国家、单位和个人共同负担,这里面有国家财政的投入,也有老百姓的个人缴费,我们必须加强监管和社会监督,让群众相信这笔钱投进来、参保了,资金是有安全保障的。

  主持人:刘局长,医保是民生,结合正在开展的党史学习教育,医保部门在“我为群众办实事”方面有哪些举措?

  刘继民:为扎实开展党史学习教育,我们印发了通知,在医保系统开展“医保走基层”、“医保事我来办”活动,号召全体党员干部立足主业办实事,切实做到学史增信、学史力行。具体工作中,我们结合实际,立足本职,不断优化医保经办服务,推进医保领域“放管服”。一是市级医保经办机构与工商银行开展合作,将灵活就业人员参保缴费业务前移到银行窗口。今年3月15日起,灵活就业人员参保缴费业务可在工行淇滨支行办理,不用再到行政服务中心。二是将城镇职工慢性病认定下沉至二级以上定点医疗机构,参保职工在医院就能申请慢性病,同时我们将慢性病申报鉴定周期由两个月压缩到一个月,大大缩短了办事周期。三是提高大厅办事便利度,利用“智约连云港”“智能云柜”为群众提供预约服务,实行“综合柜员制”、开辟“绿色通道”,周六上午开放高频服务事项办理窗口,方便群众办事。四是完善政务服务网医保公共服务项目清单,公开6项17个业务办理事项基本信息、设定依据、申请条件、办理流程等服务指南,让参保单位和群众从网上就能了解办事的程序和需要准备的资料。

  另外,根据全省门诊费用异地直接结算工作推进安排,初步上报市人民医院、浚县人民医院等10家为开通门诊费用异地就医结算定点医院。该项工作完成后,参保群众就可以享受到门诊异地结算的便利了。

  主持人:对群众关心的减轻医药费用负担方面,医保局今年采取了哪些措施?

  刘继民:实施药品和高值医用耗材集中采购,是降低患者医药负担,提升医保基金使用效能的重要举措之一。今年我们积极组织和参与国家、省、联盟市的集中采购工作,先后组织了60余家定点医院开展了第二批国家组织集中采购中选药品续签,对36个药品品种,约定采购量676万片;组织开展第四批国家组织集中采购药品,预采购量506万片,目前正在签订集采合同。另外,今年相关医院已使用集采中选的冠脉支架411个,仅这一项就减少了患者医疗费用支出493万元。今年,我们将进一步加大集中采购工作力度,扩面增量,努力让参保群众用上更多质优价廉的药品。

  主持人:感谢刘局长今天作客政风行风热。医保工作与人民群众的切身利益息息相关,是全社会关注的重要工作。如果听众朋友想了解更多更详细的医保政策,可以关注连云港市医疗保障局网站。

  刘继民:很高兴通过“政风行风热线”与大家交流。在此,我谨代表市医保局向一直以来关心、关注和支持医疗保障工作的听众朋友和社会各界表示衷心的感谢!今后欢迎大家继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议,帮助我们更好的改进工作!谢谢大家!

  主持人:谢谢市医保局刘局长,谢谢听友,今天的访谈就到这里,我们下期再见。

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